#Finsubito news – Cure all’estero e rimborso sanitario: il diniego non può fermarsi all’elenco degli ospedali italiani

Il Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione Siciliana, sezioni riunite, nel parere 28 ottobre 2026, n. 272, chiarisce come debba essere verificata la concreta disponibilità in Italia di una cura di altissima specializzazione. L’indicazione di centri astrattamente competenti non basta a negare il concorso pubblico nella spesa per un trattamento eseguito all’estero: occorre confrontare procedura, competenze, esperienza clinica e tempi di accesso con le esigenze del singolo paziente. L’accoglimento del ricorso comporta un nuovo esame della domanda, senza attribuire automaticamente il rimborso.

Sommario: 1. La vicenda clinica e il diniego regionale – 2. Il quadro normativo delle cure di altissima specializzazione – 3. Tempestività e adeguatezza come requisiti alternativi – 4. La disponibilità effettiva delle strutture italiane – 5. Il travisamento del referto del Gaslini – 6. Procedimento, tutela e limiti del parere – 7. Le indicazioni per l’istruttoria e per il riesame

1. La vicenda clinica e il diniego regionale

Quando una prestazione sanitaria è disponibile in Italia? La domanda sembra semplice soltanto se la disponibilità viene misurata contando i reparti che operano in una determinata specialità. Per chi deve sottoporsi a un intervento complesso, contano invece la procedura concretamente praticata, l’indicazione clinica nel proprio caso, l’esperienza dell’équipe e il tempo entro il quale la cura può essere eseguita. Il parere n. 272 del 28 ottobre 2026 del Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione Siciliana, sezioni riunite, si colloca precisamente su questa linea di confine tra possibilità teorica e accessibilità effettiva. La pronuncia riguarda un ricorso straordinario al Presidente della Regione Siciliana contro il diniego del concorso nella spesa per cure già ricevute negli Stati Uniti da una minore.

La documentazione richiamata dal Collegio riferisce che la paziente era stata valutata nell’aprile 2024 dall’Istituto Giannina Gaslini di Genova. Il centro italiano, in quella fase, non aveva ritenuto indicato l’intervento richiesto e aveva prospettato una rivalutazione a distanza di un anno. Un centro pediatrico di St. Louis, nel Missouri, aveva invece espresso nel marzo 2025 un giudizio favorevole all’esecuzione del trattamento. L’Assessorato regionale della salute ha negato il rimborso, ritenendo la prestazione disponibile presso tre strutture italiane: l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma, il Gaslini e il Santobono-Pausilipon di Napoli. La madre della paziente ha contestato questa conclusione, evidenziando, fra l’altro, che una versione del referto del Gaslini era stata acquisita incompleta a causa di un inconveniente tecnico e che la versione integrale escludeva proprio l’indicazione chirurgica.

2. Il quadro normativo delle cure di altissima specializzazione

Il fondamento della disciplina è l’art. 3, comma 5, della legge 23 ottobre 1985, n. 595. La disposizione contempla la fruizione in forma indiretta di prestazioni presso centri di altissima specializzazione all’estero quando le cure non siano ottenibili in Italia tempestivamente oppure in forma adeguata alla particolarità del caso clinico. L’espressione «in forma indiretta» richiama il meccanismo del concorso nella spesa sostenuta dall’assistito, secondo limiti e modalità stabiliti dalla normativa, e non equivale alla copertura indiscriminata di qualsiasi costo. La regola si comprende nel sistema del Servizio sanitario nazionale: le prestazioni sono normalmente assicurate attraverso le strutture nazionali, mentre il ricorso a centri esteri a carico della collettività richiede la verifica dei presupposti specifici fissati dalla legge.

Il decreto del Ministro della sanità 3 novembre 1989 precisa la procedura e le nozioni rilevanti. L’art. 2 riguarda prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione che richiedano professionalità specifiche, procedure non comuni o attrezzature avanzate e che non siano ottenibili tempestivamente o adeguatamente in Italia. L’art. 4 prevede, come regola, una domanda corredata dalla proposta motivata di uno specialista e dall’indicazione del centro estero; la verifica dei presupposti sanitari spetta al centro regionale di riferimento nell’ambito della procedura delineata dal decreto. Le successive modifiche, compreso l’art. 61 del d.P.C.M. 12 gennaio 2017, hanno inciso sulla definizione dell’adeguatezza.

3. Tempestività e adeguatezza come requisiti alternativi

La legge utilizza due criteri diversi. Una prestazione può essere astrattamente erogabile in Italia, ma non accessibile entro il tempo richiesto dalla situazione clinica. Oppure può essere ottenibile rapidamente, senza essere adeguata alla specificità della patologia e al trattamento necessario. Il decreto ministeriale definisce la non tempestività con riguardo a un’attesa che comprometterebbe gravemente lo stato di salute dell’assistito o precluderebbe l’intervento o le cure. Quanto all’adeguatezza, il confronto può investire professionalità, procedure praticate, attrezzature e, secondo la disciplina applicabile, la diversa efficacia clinica delle tecniche. Sono condizioni alternative, da indagare con riferimento alla singola persona: la presenza di un’offerta nazionale non chiude l’istruttoria se l’accesso sarebbe tardivo, così come una data ravvicinata non dimostra che la prestazione proposta sia clinicamente equivalente.

Il CGA ricava da questa struttura normativa una conseguenza rigorosa. L’amministrazione, prima di opporre la disponibilità di una soluzione italiana, deve individuare quale prestazione il paziente avrebbe potuto effettivamente ricevere, in quale struttura e in quali tempi. L’indagine deve investire il probabile decorso della malattia e la compatibilità dell’attesa con le condizioni concrete dell’assistito. Non è richiesta l’identità nominale dei centri o delle tecniche: il punto è la capacità della soluzione nazionale di assicurare una cura adeguata a quel quadro clinico. Se il trattamento estero si fonda su una procedura differente, la motivazione deve spiegare in termini clinicamente fondati perché la prestazione italiana sarebbe comparabile o comunque idonea; una dichiarazione generale di equivalenza non consente di controllare il percorso valutativo.

4. La disponibilità effettiva delle strutture italiane

Nel procedimento siciliano, l’amministrazione aveva indicato tre ospedali dotati di competenze in neurochirurgia pediatrica. La certificazione di uno specialista operante in una struttura pubblica italiana qualificava però l’intervento come complesso e ultraspecialistico e segnalava che soltanto pochi centri nel mondo possedevano una casistica significativa per la specifica condizione della minore. Indicava, tra questi, il centro di St. Louis. Questo elemento non imponeva di riconoscere automaticamente la spesa, ma rendeva indispensabile un confronto tecnico mirato: i centri italiani praticavano davvero la procedura richiesta? Possedevano un’esperienza pertinente a casi analoghi? Quale sarebbe stata la presa in carico e con quale indicazione terapeutica?

Secondo il parere, il provvedimento negativo non rispondeva a tali domande. Richiamava la presenza di reparti italiani senza documentare le tecniche chirurgiche utilizzate, la disponibilità del trattamento, l’esperienza clinica comparabile e i tempi necessari per intervenire. Mancava, inoltre, una spiegazione delle ragioni per cui la soluzione nazionale avrebbe rappresentato un’alternativa appropriata a quella proposta dal centro estero. Una struttura può avere un’eccellente reputazione nella propria disciplina e, nondimeno, non eseguire una certa procedura, non ritenerla indicata per quel paziente oppure non poterla programmare nel tempo richiesto. L’indicazione del nome dell’ospedale è un possibile punto di partenza dell’accertamento, non la sua conclusione.

5. Il travisamento del referto del Gaslini

Il profilo più netto della vicenda riguarda il Gaslini. L’amministrazione lo aveva incluso tra le strutture presso le quali l’intervento sarebbe stato praticabile. Dalla documentazione sanitaria integrale risultava, invece, che il centro genovese, dopo avere esaminato la paziente, non aveva ritenuto indicato l’intervento in quella fase e aveva prospettato una rivalutazione a un anno. Una rivalutazione futura è una possibilità di riesame clinico; non è l’accettazione della paziente per una procedura chirurgica, né un programma di intervento. Manca, soprattutto, ogni certezza che la successiva visita avrebbe condotto a un’indicazione positiva e che, in tal caso, l’operazione sarebbe stata eseguita entro un tempo compatibile con le esigenze terapeutiche.

Il Collegio qualifica perciò il richiamo al Gaslini come travisamento del dato documentale. Il vizio non discende da un dissenso del CGA sull’opportunità di una scelta medica: dipende dall’attribuzione al referto di un significato contrario a quello che ne emerge. Se un centro esclude allo stato l’indicazione chirurgica, non può essere descritto come struttura già disponibile a praticare quel medesimo intervento sulla stessa paziente. La circostanza che una copia del referto fosse inizialmente incompleta rende ancora più evidente la necessità di acquisire e leggere l’intera documentazione, ma il parere non fonda il proprio esito su una autonoma statuizione generale circa il dovere di soccorso istruttorio invocato dalla ricorrente. Le censure connesse sono accolte perché il diniego, considerato nel suo complesso, poggia su fatti mal ricostruiti e su un’indagine insufficiente.

6. Procedimento, tutela e limiti del parere

Il ricorso straordinario è stato ritenuto ricevibile. La madre aveva dichiarato di avere conosciuto il diniego il 31 dicembre 2025 e aveva depositato il ricorso il 31 marzo 2026, nel termine di 120 giorni previsto dall’art. 9 del d.P.R. n. 1199/1971; l’amministrazione non aveva smentito la data di conoscenza indicata. I precedenti pareri negativi della Commissione sanitaria regionale erano stati comunicati soltanto per telefono. Da tale comunicazione il Collegio non ha ritenuto di poter presumere la conoscenza legale degli atti. Il passaggio ha rilievo pratico: quando si oppone la tardività di un rimedio, occorrono elementi idonei a stabilire quale atto sia stato conosciuto, in quale contenuto e in quale data. La notizia informale di un orientamento negativo non coincide, di per sé, con la conoscenza del provvedimento lesivo.

Nel merito, il CGA ha esaminato congiuntamente la violazione della legge n. 595/1985 e del decreto ministeriale del 1989, il travisamento, il difetto di istruttoria e la carenza di motivazione. Ha fatto applicazione della cosiddetta «ragione più liquida», ritenendo quelle censure sufficienti a definire l’affare senza pronunciarsi separatamente su tutti gli ulteriori argomenti. Ha quindi espresso parere per l’accoglimento del ricorso nei sensi della motivazione, facendo salvi gli ulteriori provvedimenti dell’amministrazione; l’istanza cautelare è rimasta assorbita.

La distinzione ha anche un riflesso sul riparto di giurisdizione. Il Consiglio di Stato, sez. III, 21 ottobre 2020, n. 6371, ha ricondotto al giudice amministrativo la controversia sul diniego di autorizzazione alle cure all’estero, considerando il potere pubblico di verifica dei requisiti. La natura fondamentale del diritto alla salute non rende inesistente quel potere e non sottrae automaticamente il diniego al sindacato amministrativo. Nel caso in esame, il ricorso straordinario ha permesso di censurare l’atto negativo; la fase successiva resta quella della nuova valutazione amministrativa. Un eventuale ulteriore diniego dovrà misurarsi con i criteri enunciati dal parere e con il materiale clinico acquisito.

7. Le indicazioni per l’istruttoria e per il riesame

Il nuovo esame dovrà innanzitutto identificare con precisione la prestazione richiesta e l’epoca in cui avrebbe dovuto essere assicurata. Dovrà quindi verificare, per ciascuna alternativa nazionale invocata, se la struttura praticasse quella procedura o una cura concretamente adeguata; se avesse valutato la paziente come candidata; quali professionalità, tecniche ed esperienze fossero disponibili; entro quando sarebbe stata possibile la presa in carico e l’esecuzione. I tempi andranno rapportati alle condizioni cliniche e alla probabile evoluzione della malattia, senza assumere che un rinvio di un anno sia per definizione accettabile o inaccettabile: la compatibilità deve essere motivata in termini medici. Se emergono divergenze tra valutazioni specialistiche, l’autorità dovrà confrontarle e spiegare quale giudizio ritiene convincente.

Resta poi distinta la verifica economica. Il Collegio richiama espressamente la congruità della documentazione relativa alle spese tra i profili da esaminare. Il decreto ministeriale, all’art. 6, distingue le voci documentate e le condizioni del concorso nella spesa; i costi del viaggio e dell’accompagnamento seguono regole specifiche. L’accertamento della non ottenibilità in Italia della prestazione è dunque necessario per superare il diniego censurato, ma non basta, isolatamente, a determinare l’importo rimborsabile. Occorre verificare anche gli altri presupposti applicabili, l’eventuale regime derogatorio all’autorizzazione preventiva e la documentazione delle somme effettivamente sostenute. L’esito positivo dell’intervento all’estero, riferito dalla ricorrente, non sostituisce questa valutazione né prova, da solo, che ogni costo debba gravare sul servizio pubblico.

L’amministrazione può negare il concorso pubblico nella spesa quando i requisiti mancano; per sostenere che una cura era ottenibile in Italia deve però indicare un’alternativa reale, clinicamente adeguata e temporalmente accessibile. La tutela della salute e la responsabilità nell’impiego delle risorse esigono entrambe che quella conclusione sia dimostrata, non soltanto affermata.